穴吹カレッジグループ高松校

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志望学科/OC・説明・相談会参加日

第1志望学科
第2志望学科
オープンキャンパス
もしくは
説明・相談会
参加日
2018 年  月 
※複数回参加の場合は、いずれか1日を選択

志望者本人 基本情報

お名前 (漢字・全角)
フリガナ (全角)
生年月日 年  月 
性別 男性     女性
郵便番号 (ハイフンなし・数字・半角)
住所
(アパート・マンション名も入力してください)
電話番号 自宅: (数字・半角)
携帯: (数字・半角)
メールアドレス (英数字・半角)
メールアドレス
確認
(英数字・半角)
保護者氏名 (漢字・全角)
※志望者が未成年の場合、入力してください。

出身校・職歴等※いずれかの欄に必ず入力

高等学校 都道府県
学校・
学科名
高等学校

卒業・
卒業見込
年  月 
担任名 先生
短期大学・
大学
高等専門学校
学校・
学科名
学校名:
学科名:
卒業・
卒業見込
年  月 
高等学校卒業程度
認定試験
(旧・大検)
合格・
合格見込
年  月 
職歴

志望動機・将来の夢

志望の動機または将来の夢を記入してください。(300字以内)

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